评《新世纪肿瘤治疗的动向 》

　

注：蓝色字体原文转载自 孙燕、石远凯 《临床肿瘤内科手册》 第5版

红色字体为本站所述

　

    毋庸置疑，由于肿瘤病因、发生发展以及生物学行为的复杂和不均性，这一进程可能需要几代人才能完成。但无论如何“不治之症”的论点和无所作为的观点都已经并将继续证明是错误的。

    毋庸置疑，我们还很无知，但请大家理解，我们一直都在努力，我们屡败屡战。

    进入新世纪以来，很多国家的学者均在讨论：21世纪临床肿瘤学有哪些新动向？我们能通过哪方面的努力使得患者得到裨益？以下我仅就治疗方面介绍当前国际学术界的三点共识——循证医学、个体化和标准化。

    1、循证医学 临床医学由于临床试验的发展和信息传递方面的革命，正在由经验医学（experience medicine）向循证医学（evidence-based medicine,EBM）转变。也就是说以前和当前医生看病主要是凭借前人和自己的经验；但以后医生治疗疾病在经验以外，还要根据检查数据和全世界处理这一疾病的种种实验和临床研究的结果，才能做到把全人类的最合适的方法给患者应用，以期取得最佳疗效。

    这种循证医学说白了还是经验，看别人的研究结果，看的就是统计数据有没有显著性差异，有高人早就论断统计之于现代医学，三七生先生的《复泰草堂医论选》中详细介绍了医学统计学的意义，医学统计学的最终结果就是大多数患者成了现代医学的牺牲品，而这正是现代医学背后的经济利益集团希望看到的。

    2、诊疗的个体化 多数学者同意针对患者的特点制定个体化的诊疗计划可以在一定程度上提高患者的治愈率。我们多年来的理想是资源共享和看病个体化，我们希望在10年以后每位患者在看病时会带一张自己的芯片，上面记录个人可能存在的遗传缺陷和一生的病情，甚至全部的影象资料。那时，不但可以诊断很多疾病，而且可以预测在不同年龄后会发生的疾病，因而可以早期采取预防措施，包括基因的预防。

    这种个体化的诊疗试图把统计学面临的个案问题加以解决，可是，问题一是越是详细的记录，医生就越是没有时间去细看，其二，如果一开始的方法就是错误或抓瞎的，那再多的记录对病人本身又有什么用？其三，根据基因推测发病年龄，早期预防，确实是很值得期待，只是用什么方法预防恐怕又是一个新的需要循证依据的地方。。。。。。

    实际上，肿瘤分子靶向治疗在一定程度上实现了我们对不同患者“辨证论治”的理想。不过目前针对的是不同基因表达和受体情况。这给中医“同病异治”、“异病同治”做了现代化的诠释。靶向治疗在短短几年内迅速发展成为一个丰富多彩的研究领域。有人认为“靶向治疗的时代已经到来了”。但我们理性地从临床的角度来看，必须认识到靶向治疗刚刚开始应用，目前还处于入门阶段。虽然它很有潜力，却并不能代替手术、化疗、放疗等传统的肿瘤治疗方法。而临床医生的主要任务是如何将这些新的治疗方法嵌入患者综合治疗的计划，提高疗效改善生活质量。

    现在临床治疗检测的基因表达和受体情况，问题一是检测方法和所取标本不同，结果经常会有差异；问题二是受体检测出阴性阳性来以后，只不过是临床循证依据的数据显示有疗效不同，恰恰就是这疗效评价标准，通常都包括但不限于影像检查后的瘤子大小比较等等，对患者是否活得好、活得长根本没有答案。问题三是，靶向治疗瘤子缩小有效率百分比的所谓疗效，也只不过是买彩票中奖一样的安慰效果，接受这样的治疗，你永远都不知道自己下一步会怎样，机会到你这了就是100%，没到你这儿，机会对于你就是0。疾病和药物都是未知的时候，一切外套都只不过是瞒天过海，偷天陷阱，最后的结果都是人才两空。冠以中医经典的提法，只不过是一厢情愿的华丽演说，并无实际意义。

    3、标准化 我们相信，随着科学的发展和临床经验的积累，肿瘤的治疗将不断提高。我们强调解决肿瘤是一个综合工程，需要多方面的努力。在治疗方面，学术界最大的共识是通过规范性综合治疗可以提高很多常见肿瘤的治愈率。就像不同兵器一样，手术、放射治疗、内科治疗临床应用的指征和目的是不同的，只有很好地结合才能达到提高治愈率和改善患者生活质量目的。医生应当根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，合理，有计划地安排现有的治疗手段。当前，各国都有诊疗规范和指引，我院多年来也有手册供大家参考。国际上最有名的当数美国NCCN每年出版两次的指南和美国临床肿瘤学会（ASCO）的诊疗规范。他们热衷于将这些理念和规范推广到我国和其他发展中国家，而且2005年和2006年分别和我们权威学术组织启动这一项目。但是，每个符合患者特点的治疗计划需要靠医生根据多方面的因素考虑决定，还要根据患者的具体反应进行调整。

（完）

    通过规范化治疗，在钱还没花完，人还活着，所有治疗手段都要上。国际上的指南热衷于将这些理念和规范推广到我们国家，指南制定者是没有这个激情，而是指南制定后的受益企业有这个热情，他们明明只是个临床医生，却一不小心变成了满世界飞的知名讲者。

    目前看，他们和中国权威学术组织讨论的依据，也仅仅局限于用洋文回顾他们自己做的临床试验，讲述他们的心路探险经历。中国的权威学术组织的形成也并非公开选举得出，参会的人好比是自来水涨价的听证代表，除了要求中国版的指南符合国情外，其他基本是照章翻译全收下了。而且会后也是满世界飞，宣传推广，不亦乐乎。